PERCHÉ LE DIETE FOTOCOPIA NON FUNZIONANO E SERVE PERSONALIZZAZIONE

INDICE DEI PARAGRAFI

INTRODUZIONE

CHE COSA SONO I FODMAP

PERCHÉ I FODMAP POSSONO PROVOCARE SINTOMI INTESTINALI

DIETA LOW FODMAP E SINDROME DELL’INTESTINO IRRITABILE

LE TRE FASI DELLA DIETA LOW FODMAP

PERCHÉ UNA DIETA LOW FODMAP PERMANENTE PUÒ ESSERE CONTROPRODUCENTE

PERCHÉ LE DIETE FOTOCOPIA NON FUNZIONANO

IL RUOLO DELLE FIBRE

PROBIOTICI: EVIDENZE INTERESSANTI, MA NON TUTTI SONO UGUALI

OLIO ESSENZIALE DI MENTA PIPERITA

ENZIMI DIGESTIVI MIRATI

BUTIRRATO E BARRIERA INTESTINALE: COSA SAPPIAMO REALMENTE

ALIMENTAZIONE, STILE DI VITA E ASSE INTESTINO-CERVELLO

CONCLUSIONI

GLOSSARIO

RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI

INTRODUZIONE

La dieta a basso contenuto di fodmap, comunemente definita dieta low fodmap, rappresenta uno degli interventi nutrizionali maggiormente studiati nella sindrome dell’intestino irritabile, o ibs. Può contribuire alla riduzione di gonfiore, dolore addominale, meteorismo e alterazioni dell’alvo in una parte dei pazienti, ma non dovrebbe essere interpretata come una dieta di esclusione permanente. Le linee guida della British society of gastroenterology la considerano un possibile intervento dietetico di seconda linea e sottolineano la necessità di reintrodurre i fodmap in funzione della tolleranza individuale. (Gut⁠) Il punto centrale è quindi la personalizzazione: l’obiettivo non è eliminare il maggior numero possibile di alimenti, ma individuare quali fodmap, in quali quantità e combinazioni, determinano realmente sintomi nel singolo individuo.

CHE COSA SONO I FODMAP

Fodmap è l’acronimo di fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols. Si tratta di carboidrati a catena corta che, in determinate condizioni, vengono assorbiti incompletamente nell’intestino tenue.

Tra questi troviamo i fruttani presenti, per esempio, in frumento, aglio e cipolla; i galatto-oligosaccaridi presenti soprattutto nei legumi; il lattosio nei soggetti con ridotta attività della lattasi; il fruttosio quando è presente in eccesso rispetto al glucosio; i polioli, come sorbitolo e mannitolo, presenti naturalmente in alcuni alimenti oppure utilizzati come dolcificanti.

Un alimento non deve quindi essere considerato semplicemente “buono” o “cattivo”. Conta la quantità consumata, il tipo di fodmap presente, la combinazione con altri alimenti e, soprattutto, la tolleranza individuale.

PERCHÉ I FODMAP POSSONO PROVOCARE SINTOMI INTESTINALI

I fodmap scarsamente assorbiti possono aumentare il contenuto di acqua nel lume intestinale e raggiungere il colon, dove vengono fermentati dal microbiota. La fermentazione può aumentare la produzione di gas e la distensione intestinale.

Questo fenomeno non significa che i fodmap siano sostanze dannose. Il problema nasce soprattutto quando la distensione viene percepita in maniera amplificata da una persona con ipersensibilità viscerale o quando coesistono alterazioni della motilità e dell’asse intestino-cervello.

Due persone che consumano lo stesso alimento possono quindi presentare risposte completamente differenti.

DIETA LOW FODMAP E SINDROME DELL’INTESTINO IRRITABILE

La sindrome dell’intestino irritabile è oggi considerata un disturbo dell’interazione intestino-cervello. Non è spiegabile attraverso un’unica causa e può coinvolgere motilità, sensibilità viscerale, microbiota, segnali neuroendocrini, fattori psicologici e caratteristiche individuali.

Esistono inoltre differenti sottotipi clinici, tra cui ibs con prevalenza di diarrea, ibs con prevalenza di stipsi e forme miste.

Per questo motivo una dieta low fodmap non dovrebbe essere prescritta automaticamente a chiunque presenti gonfiore o disturbi intestinali. Prima di una restrizione alimentare importante è necessario un corretto inquadramento clinico, soprattutto quando sono presenti sintomi o segni che richiedono approfondimenti diagnostici.

LE TRE FASI DELLA DIETA LOW FODMAP

Uno degli errori più frequenti consiste nel confondere la prima fase del protocollo con la dieta definitiva.

Il modello sviluppato dalla Monash university prevede tre passaggi. La prima fase consiste nella riduzione temporanea dei fodmap, generalmente per 2-6 settimane. La seconda consiste nella reintroduzione controllata delle diverse categorie. La terza porta alla dieta personalizzata di lungo periodo. Nel protocollo Monash aggiornato, la fase di reintroduzione viene indicativamente sviluppata nell’arco di 8-12 settimane, testando separatamente le principali categorie di fodmap. (Monash Fodmap⁠)

La terza fase è quella decisiva. Gli alimenti ben tollerati vengono reinseriti, mentre quelli associati ai sintomi vengono gestiti modificando quantità, frequenza o modalità di consumo. La tolleranza può inoltre cambiare nel tempo. (Monash Fodmap⁠)

PERCHÉ UNA DIETA LOW FODMAP PERMANENTE PUÒ ESSERE CONTROPRODUCENTE

Una dieta fortemente restrittiva protratta senza necessità può ridurre varietà alimentare, fibre e alcuni substrati fermentabili utilizzati dal microbiota.

Una revisione sistematica con metanalisi di nove studi randomizzati, comprendenti 403 pazienti con ibs, ha riscontrato durante una dieta low fodmap una riduzione relativamente consistente dei bifidobatteri. Non sono invece emersi effetti chiari sulla diversità complessiva del microbiota né una riduzione significativa delle concentrazioni fecali complessive degli acidi grassi a catena corta. (PubMed⁠)

È quindi più corretto parlare di modificazioni selettive del microbiota piuttosto che di un generico “impoverimento” dell’intero ecosistema intestinale.

La restrizione prolungata può inoltre rendere l’alimentazione monotona e difficile da seguire, con possibili conseguenze nutrizionali e sociali.

PERCHÉ LE DIETE FOTOCOPIA NON FUNZIONANO

Due pazienti con diagnosi di ibs possono avere sensibilità completamente differenti.

Una persona può tollerare bene il lattosio ma essere sensibile ai fruttani. Un’altra può tollerare determinate quantità di legumi ma sviluppare sintomi con alcuni polioli. Persino lo stesso alimento può essere tollerato in una determinata porzione e provocare sintomi quando la quantità aumenta.

La personalizzazione dovrebbe quindi considerare sottotipo di ibs, alvo, sintomi predominanti, quantità degli alimenti, distribuzione dei pasti, apporto di fibre, attività fisica, sonno, stress, farmaci e altre condizioni cliniche.

Una dieta fotocopia ignora proprio la variabile più importante: il paziente.

IL RUOLO DELLE FIBRE

Anche la frase “mangiare più fibre” richiede personalizzazione.

Nell’ibs non tutte le fibre producono gli stessi effetti. Le fibre solubili sono generalmente considerate più utili rispetto alla crusca insolubile, che in alcuni pazienti può accentuare gonfiore e sintomi.

Lo psillio rappresenta una delle opzioni maggiormente sostenute dalle linee guida. Anche la gomma guar parzialmente idrolizzata, o phgg, è stata studiata nell’ibs. In uno studio randomizzato controllato, 6 grammi al giorno di phgg hanno migliorato soprattutto gonfiore e gas rispetto al placebo, senza mostrare lo stesso effetto su tutti gli altri sintomi valutati. (PubMed⁠)

La phgg è una fibra solubile e fermentabile e non dovrebbe quindi essere descritta come una fibra “non fermentabile”.

PROBIOTICI: EVIDENZE INTERESSANTI, MA NON TUTTI SONO UGUALI

Il tema dei probiotici nell’ibs richiede particolare prudenza.

Una metanalisi del 2023 ha analizzato 82 studi randomizzati per oltre 10.000 partecipanti. Alcuni ceppi o gruppi hanno mostrato possibili benefici su determinati sintomi, ma la qualità delle evidenze varia considerevolmente e solo una parte degli studi presentava un basso rischio di bias. (PubMed⁠)

Le stesse linee guida non sono completamente concordi. La British society of gastroenterology riconosce un possibile beneficio dei probiotici come categoria, ma afferma che non è possibile raccomandare universalmente una singola specie o un singolo ceppo. (Gut⁠)

Non è quindi scientificamente corretto sostenere che “un probiotico vale l’altro”. Ceppo, dose, formulazione, durata e sintomo che si intende trattare sono elementi determinanti.

OLIO ESSENZIALE DI MENTA PIPERITA

L’olio di menta piperita dispone di evidenze più consolidate per il controllo sintomatico, soprattutto per dolore e sintomi globali.

Una metanalisi di dieci studi randomizzati, comprendenti 1.030 pazienti, ha rilevato un beneficio rispetto al placebo sui sintomi globali e sul dolore addominale. Gli eventi avversi risultavano però più frequenti e la qualità complessiva dell’evidenza veniva giudicata molto bassa. (PubMed⁠)

Il reflusso gastroesofageo rappresenta uno degli effetti indesiderati da considerare. (Gut⁠)

ENZIMI DIGESTIVI MIRATI

Gli enzimi digestivi rappresentano un concetto diverso dall’integrazione generica.

La lattasi, per esempio, può essere utilizzata quando esiste una ridotta digestione del lattosio. L’alfa-galattosidasi agisce invece sui galatto-oligosaccaridi.

Il principio è interessante perché consente, in casi selezionati, di intervenire sul substrato responsabile anziché eliminare automaticamente l’intero gruppo alimentare. Anche in questo caso l’indicazione deve essere specifica e non trasformarsi in una prescrizione universale.

BUTIRRATO E BARRIERA INTESTINALE: COSA SAPPIAMO REALMENTE

Il butirrato è un acido grasso a catena corta prodotto principalmente dalla fermentazione microbica delle fibre ed esercita importanti funzioni biologiche a livello del colon.

Il suo ruolo fisiologico non deve però essere automaticamente tradotto nell’affermazione secondo cui l’integrazione orale di butirrato “ripara la leaky gut” nei pazienti con ibs.

Esistono razionali biologici e studi emergenti, ma le evidenze cliniche non consentono di considerare il butirrato un trattamento standard dell’ibs o di una generica “iperpermeabilità intestinale”. È quindi opportuno distinguere tra meccanismo biologicamente plausibile e trattamento clinicamente dimostrato.

ALIMENTAZIONE, STILE DI VITA E ASSE INTESTINO-CERVELLO

La gestione dell’ibs non termina con la scelta degli alimenti.

Regolarità dei pasti, attività fisica, qualità del sonno e gestione dello stress possono influenzare percezione viscerale, motilità e sintomatologia. L’intestino irritabile è infatti un disturbo dell’interazione intestino-cervello e ridurlo esclusivamente a una lista di alimenti consentiti e vietati significa semplificare eccessivamente un problema complesso.

Anche l’effetto cumulativo dei fodmap durante la giornata può essere rilevante. La tolleranza deve quindi essere valutata nel contesto dell’intera alimentazione e non solamente alimento per alimento.

CONCLUSIONI

La dieta low fodmap può rappresentare uno strumento utile nella gestione della sindrome dell’intestino irritabile, ma il suo valore non risiede nell’eliminazione permanente di numerosi alimenti. Il vero obiettivo consiste nell’identificare i fodmap realmente responsabili dei sintomi, stabilire le quantità tollerate e recuperare progressivamente la maggiore varietà alimentare possibile.

Anche gli integratori devono seguire lo stesso principio. Fibre solubili, probiotici, menta piperita, enzimi digestivi o altri interventi non devono essere inseriti automaticamente nello stesso protocollo per tutti. Alcuni dispongono di evidenze più solide, altri di dati ancora eterogenei o preliminari.

La personalizzazione significa quindi passare dalla domanda “quali alimenti devo eliminare?” a una domanda clinicamente più utile: “quali alimenti, quali quantità e quali condizioni determinano i miei sintomi?”.

In altre parole, una dieta low fodmap ben condotta dovrebbe portare nel tempo a mangiare più liberamente, non a costruire una lista sempre più lunga di alimenti proibiti.

DISCLAIMER

I contenuti sono stati elaborati con l’ausilio di ChatGPT e verificati con Gemini, sulla base di idee e valutazioni nate dal mio lavoro di biologo nutrizionista ed esperto in intelligenza artificiale applicata alla sanità e alla nutrizione. Ogni testo è sottoposto a controllo umano, revisione scientifica, adattamento editoriale e validazione professionale.

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Le informazioni hanno finalità esclusivamente divulgative e non costituiscono una diagnosi, una prescrizione terapeutica o un parere medico individuale. Non sostituiscono la valutazione del medico, del biologo nutrizionista o di un altro professionista sanitario qualificato.

GLOSSARIO

Fodmap: carboidrati fermentabili a catena corta comprendenti oligosaccaridi, disaccaridi, monosaccaridi e polioli.

Ibs: sindrome dell’intestino irritabile, disturbo dell’interazione intestino-cervello caratterizzato da dolore addominale associato ad alterazioni dell’alvo.

Ibs-c: forma di sindrome dell’intestino irritabile con stipsi predominante.

Ibs-d: forma con diarrea predominante.

Ibs-m: forma caratterizzata dall’alternanza di stipsi e diarrea.

Microbiota intestinale: insieme dei microrganismi che popolano l’apparato gastrointestinale.

Prebiotico: substrato utilizzato selettivamente da microrganismi dell’ospite e associato a un beneficio per la salute.

Probiotico: microrganismo vivo che, somministrato in quantità adeguata, può conferire un beneficio alla salute dell’ospite.

Scfa: acidi grassi a catena corta prodotti prevalentemente dalla fermentazione microbica di substrati alimentari.

Phgg: gomma guar parzialmente idrolizzata, fibra solubile fermentabile.

Ipersensibilità viscerale: aumentata percezione degli stimoli provenienti dagli organi interni, coinvolta nella fisiopatologia dell’ibs.

RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI

British society of gastroenterology. Guidelines on the management of irritable bowel syndrome. Gut. 2021. (Gut⁠)
British society of gastroenterology, linee guida IBS⁠

Monash university. Three-step fodmap diet. Restriction, reintroduction and personalisation. (Monash Fodmap⁠)
Monash fodmap, protocollo in tre fasi⁠

So D, Loughman A, Staudacher HM. Effects of a low fodmap diet on the colonic microbiome in irritable bowel syndrome: a systematic review with meta-analysis. American journal of clinical nutrition. 2022. (PubMed⁠)
PubMed, dieta low fodmap e microbiota⁠

Goodoory VC et al. Efficacy of probiotics in irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. Gastroenterology. 2023. (PubMed⁠)
PubMed, probiotici e IBS⁠

Ingrosso MR et al. Systematic review and meta-analysis: efficacy of peppermint oil in irritable bowel syndrome. Alimentary pharmacology and therapeutics. 2022. (PubMed⁠)
PubMed, olio di menta piperita e IBS⁠

Niv E et al. Randomized clinical study: partially hydrolyzed guar gum versus placebo in the treatment of patients with irritable bowel syndrome. Nutrition and metabolism. 2016. (PubMed⁠)
PubMed, PHGG e IBS⁠

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👨‍⚕️ DR ORICCHIO GENNARO
🧬 BIOLOGO 🍽️ NUTRIZIONISTA – 👨‍⚕️ ANALISTA DELLA SALUTE
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